【健康科普】慢性肾脏病——糖尿病肾病

糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）。糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。

糖尿病肾病的自然病程如下： 

早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)

一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。

对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：

1.尿量增多，易疲倦。

2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。

3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。

4. 尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。

患者在临床肾病前期大部分没有特异性表现，易被忽略，一旦出现异常，肾脏已经受到明显伤害。24小时尿微量白蛋白或肾病指数是早期肾病的敏感指标，对于早期发现、干预肾病十分重要。没有肾病的患者建议每半年至一年至少1～2次，有肾病高危因素的患者，如高血压、高血脂、高血糖、病程较长及已有其他微血管病变的患者应增加监测频率。

糖尿病患者坚持5控，防止肾病发生

长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。理想的目标值是空腹血糖低于6.1mmol/L，餐后2小时血糖低于8.0mmol/L，糖化血红蛋白低于6.5%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。

    高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。

年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。

糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。

蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。

①控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。

②糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。

③采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。

④在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。

⑤脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。

⑥当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。

⑦在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。

⑧当然糖尿病肾病更不宜饮酒。

当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。

而糖尿病尿毒症透析患者常会出现胰岛素代谢的改变：

（1）透析患者的糖耐量异常试验

（2）胰岛素敏感性增加

（3）高血糖症

口渴

体重增加

偶尔出现肺水肿

或偶尔昏迷

胰岛素依赖的透析患者同样可以发生糖尿病酮症酸中毒，常伴随严重的高钾血症和昏迷。对透析患者来说，合并或不合并酮症酸中毒的高血糖症，给予大量液体输入是无益和禁忌的。

高血糖症所有的临床和化验异常都是可以通过胰岛素纠正。在高血糖症合并严重肺水肿或者威胁生命的高钾血症时，需要进行紧急血液透析。

（4）低血糖症

避免低血糖的发生是透析患者获得良好的血糖控制的关键步骤。对低血糖的纠正可能导致高血糖及血糖波动。许多因素可以导致低血糖的发生，包括：

· 厌食引起的热量摄入减少

· 胰岛素的清除率减少

· 肾脏功能障碍导致肾脏糖异生

· 肾衰竭自主神经病变导致肾上腺素拮抗激素释放减少

· 肝脏胰岛素代谢障碍

· 药物代谢障碍导致血浆血糖浓度降低

糖尿病肾病健康教育指导

糖尿病性肾病患者病程长，迁延难愈，良好的治疗与护理能有效稳定病情，健康教育可提高糖尿病性肾病患者对疾病的认识水平和自我监护能力，为减轻和延缓并发症的发生和发展起着重要作用。

糖尿病性肾病患者必须：增强自我保健意识，在无严重心肾并发症及高血压或严重感染等情况下，可根据自身条件采取适当运动，提高机体抵抗力。运动形式，如散步、骑自行车、健身操、太极拳等，可根据患者的意愿选择，每次运动时应持续20～30min，每周以至少运动3次为佳，强度达到运动后心率=170-年龄为宜。如有微血管病变者运动应慎重。运动前后加强足部护理。

①避免过度劳累，注意劳逸结合和个人卫生，保持室内清洁和良好通风，每天紫外线消毒等，预防感染。

②按医嘱服药，定期检查尿液。定期采集血常规、生化、血脂、肝功等血标本，出现异常立即就医。

③平时注意饮水及坚持合理均衡饮食，根据病情制定家庭食谱，掌握食谱计算及食品换算方法，准确的记录出入量，以调节摄入水量。

④对使用利尿剂的患者，应密切注意用药后的反应，警惕电解质紊乱的发生。

⑤同时患有高血压的患者应定时、定位测量血压，预防血压急骤变化，防止高血压脑病和急性肺水肿等。